Imię
Nazwisko
Adres zameldowania
ulica
numer domu
nr mieszkania
kod pocztowy
miejscowość
Adres korespondencyjny (jeżeli inny niż zameldowania)
ulica
numer domu
nr mieszkania
kod pocztowy
miejscowość
 
PESEL
telefon kontaktowy
nazwa banku
nr rachunku bankowego            
Spółka
ilość akcji
ilość akcji Energa SA
otrzymanych w zamian
Rodzaj umowy